美容外科・美容皮膚科・形成外科 銀座トキオクリニック/銀座・東京都中央区

ご相談に際して

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※クリニックから電話（03-5524-2509）にて連絡する場合がございますので必ずご連絡しても問題のない連絡先のご記入をお願い申し上げます。

未成年の方

未成年(20歳未満)の方が、施術を受けられる場合は親権者の承諾書が必要になります。 こちらよりダウンロード出来る親権者同意書（pdf形式）をプリントアウトいただき 全ての項目にご記入、ご捺印の上、お手数ですが当院までご持参ください。

ご入力いただきました個人情報は、いずれもご本人様確認やお問合せへのご回答、サービスのご案内を目的として使用させて頂くものであり、第三者に向けて不当に開示、提供するようなことは、一切御座いません。
また銀座トキオクリニックでは、個人情報を細心の注意を払って管理させて頂いております。